医联体各行其道
树立各级医院间的结合体，是完成分级诊疗的捷径。但是，就像面对疑问杂症，再拙劣的医生也很难拿出一套“放之四海而皆准”的“金规范”一样，由于没有一致的形式，各地医院在探究分级诊疗的同时，难免由于“摸着石头过河”而堕入“各行其道”的迷局。
罕见的“医联体”形式是，大医院派专家活期去基层医院出诊。虽然出诊效率高，但这种方式难以构成顺畅的院际双向转诊，且在诊断和医治的延续性上难以失掉保证，局部患者仍需到大医院就诊。
充沛发扬社区医院的作用是完成分级诊疗的重要条件之一。但实践上，还有三甲医院与社区医院的协作仍停留在“派专家到社区作安康讲座”的形态。仅靠技术联盟，很难完成真正的一体化。另外,一些成员医院甚至基于本身利益对下转病人挑三拣四。
目前，堕入“各行其道”迷局的松懈医联体形式，使大型医院与基层医疗机构互相联络及结合缺乏动力。虽然目前的医联体形式初步完成了双向转诊，但因患者有序就医形式尚未完全制度化，效果有待进一步进步。
转诊“下转难”凸显利益僵局
在增加盈余的宏大压力下，大型三甲医院不遗余力地吸引患者，构成弱小的虹吸效应。而分级诊疗对资源配置的调整，本质上是对不同级别医院利益的重新分配——单纯靠行政命令，短少能均衡各方诉求的利益分享机制，分级诊疗的推行难免堕入利益博弈的泥潭。
在目前差额拨款的制度框架下，公立医院虽姓“公”，但异样需求靠运营支出“本人养活本人”。在目前医事效劳免费极不合理的状况下，医院的运营形式只能以量取胜，患者仍然是医院支出的次要来源。
对基层医院而言，分级诊疗使其看到从大医院既得利益中分一杯羹的希望。特别是那些不兴旺地域、苦于患者来源少的基层医院，迫切需求经过大医院优质医疗资源的下沉，让病人留在外地就诊、手术、康复。但是在大医院眼中，基层医院的这种需求反而障碍了分级诊疗的推进。就大医院自身而言，也面临本身外部利益的博弈。分级诊疗后，基层患者增多，而本院病人必定增加，支出下降，构成运营悖论。作为分级诊疗的另一组成局部，医务人员对分级诊疗的推行至关重要。但无须置疑，异样由于利益诉求，绝大局部医务人员参与、推进分级诊疗的积极性并不很低落。
基层医院没有“好医生”，患者自然不信任、不想去。患者少了，基层医务人员支出自然少，更难吸引优秀人才——“基层首诊”面临这样的“恶性循环”，成为制约分级诊疗推行的瓶颈。
他山之石可否攻玉?
英国国民医疗体系（National Health Service，NHS）是欧洲最大的由公共财政赞助的医疗效劳体系，也被WHO以为是世界最好、最公道的医疗效劳体系之一。该体系次要是经过国度预算来筹集医疗资金和领取医疗费用，只需是有合法居留权的人，无论社会位置和财富多少，均可享用收费医疗。其曾被全球威望评级机构CommonwealthFund评为全世界最优秀的医疗零碎。
NHS是什么样的零碎？
三个层级的诊疗体系构成NHS分级诊疗制
一级诊疗由全科医生(General Practitioner，简称GP）和家庭诊所提供，次要针对罕见病、吸毒酗酒、细微病症人群，据统计在英国有90%的病人在初级诊疗阶段就可以被治愈，NHS资金的75%也被用于这局部。
目前，英国约有36000名全科医生，其中75%左右的是自在职业医生。他们合伙或自办诊所，自傲盈亏，为患者提供初级医疗以及引见他们转诊至医院，在NHS体系中起到了“守门人”的作用。另外25%的GP受雇于NHS，由NHS分派至诊所任务，在完成诊所的任务之余，他们也可以受雇于其他诊所。
二级诊疗效劳由地域性综合医院提供，医院的规模依据地域人口密度来确定，次要针对初级诊疗难以治愈的那10%的重、急症患者，提供专业的医护和手术效劳。医院的医生会依据GP的转诊单理解患者病情，在患者出院时再与GP停止对接，这个进程也被称为“双向转诊”。综合医院是 NHS 医院提供效劳的根底，每所地域综合医院约为 15-20 万居民提供医疗效劳，其年效劳量在 1-10 万人次不等。
三级诊疗的效劳由专科医院和教学医院提供，这个层级的医院接纳二级机构转诊来的病患，次要处理专科范畴的疑问医疗成绩，比方癌症。
可以看到，除急诊外，患者要进入医院就诊，必需先失掉社区医生的引荐。在英国，约有99%的居民都有本人指定就诊的GP，每个GP效劳顾客都有 2000 多人（数据来源：安康界）。经过分级诊疗和双向转诊，患者在各级诊疗体系中完成了特性化医治，尤其是在 GP 首诊的前提下，大局部患者的需求在社区诊所就失掉了满足，医疗资源失掉了充沛、合理的应用。
医药分家：患者需持医生处方至药店购药
在英国，药店和医院是互相独立的，无论是基层诊所还是大型的医院，医生在给患者诊断后只担任开具处方，患者需持医生的处方到药店买药。英国四个 NHS 零碎中，去药房拿处方药只要英格兰免费，苏格兰、北爱尔兰和威尔士是完全收费的。英格兰规则一切18岁以上的病人都需求领取处方药费用，是一笔固定款项，但是这笔固定款项每年都会添加。2016年的价钱是每一种药 8 镑 40（数据来源：Red Scarf｜英国生活消费指南）。在医药分家的制度下，医生有权开药但是无权卖药，药剂师有权配药但是无权改动处方，再辅以严厉的审计和监视，根本废除了医疗机构“以药养医”的机制。
公家保险：NHS的重要补充
由于 NHS 提供的住院效劳需求经过医师转诊，关于一些非紧急的手术往往要等候一年左右的工夫才干出院，因而英国全国约有 11%的人口选择了附加的公家医疗保险，作为 NHS 的补充。公家医疗保险又称商业安康保险，次要为高支出群体提供高端医疗效劳，普通为雇主停止购置，作为一种福利向员工发放。
NHS体系好在哪儿
1、可继续的全科医学终身教育体系和丰厚的薪酬待遇保证了全科医疗质量英国树立了完善的全科医学终身教育体系，包括全科医学初等教育、毕业后教育和持续教育。持续教育是终身的零碎的必修项目，并与执业再注册严密联络，这为全科医生技术程度的继续进步提供了保证。英国全科医生薪酬丰厚，年均匀支出大约11.6万英镑，比专科医生还高。因而每年约有一半的医先生在毕业时会把“全科”定为本人的专业方向，从而波动了全科医生数量，保证了全科医疗质量。
2、市场化的初级医疗供应体制和管理机制调动了全科医生的积极性
英国全科医生大局部是自在执业者，他们或自办诊所，或合伙办诊所，实行自傲盈亏。政府对公家诊所按区域实行优胜劣汰，静态管理。在这种体制机制下，全科医生只要积极参与竞争才有能够不被淘汰。英国只要小局部全科医生是NHS的雇员，但他们与中国公立医院的在编医生有实质的区别。医生与NHS虽然签署了休息合同，若干得不好，随时都能够被解职；医生若另谋出路，随时都可以分开。
3、紧密标准的双向转诊制度促进分级诊疗的无效完成
一是医疗机构定位明白。英国NHS分为初级卫生保健、二级医疗效劳和三级医疗效劳。初级卫生保健效劳是主体，起守门人的作用，由全科医生提供。二、三级医疗效劳由医院提供。医院普通不设普通门诊，不担任普通诊疗效劳；只设专科门诊、急诊和住院效劳，只接纳经过全科医生转诊的患者顺次就诊。
二是双向转诊规范明白。NHS规则由全科医生为居民提供首诊、双向转诊和费用审核等全程效劳。哪些病属于首诊，哪些病需求转诊，何时转诊，在什么状况下转诊规则都很明白。如全科医生高度疑心为恶性肿瘤的患者必需紧急转诊，7天内完成初次专家预定和初步诊断性检测，28天内完成一切必要反省，进入多学科肿瘤协作组讨论并确定医治方案。
三是居民权益义务明白。NHS赋予英国居民自在签约全科医生的权利，并规则只要签约了全科医生才干享用NHS提供的收费医疗效劳。NHS有最严厉的“社区首诊制度”，规则居民患病时，必需先找本人签约的全科医生首诊并由其依据病情决议能否转诊。假如状况紧急居民也可以直接去医院就诊，但之后必需回到本人签约的全科医生那里持续承受医治。规则居民承受下级医疗效劳必需经签约的全科医生赞同转诊；否则医保不予报销，医院也不予收治，并经过立法予以保证。
4、按人头购置初级卫生保健效劳有利于进步医疗质量并降价医疗费用
英国NHS采取按人头付费方式从公家诊所为居民购置初级卫生保健效劳。这种付费方式有四大优点：
一是有利于进步医疗效劳质量，获得居民信任。在这种付费方式下，全科医生要想取得更多的支出，就必需签约更多的居民，才干从NHS取得更多的预付人头费。而要签约更多的居民，就必需仔细学习，进步诊疗技术，改善效劳态度，才干获得居民信任；
二是有利于把防病和治病结合起来，增加疾病发作。在这种付费方式下，不只要签约更多的居民，而且签约的居民少生病、不生病，这样才干增加不用要的收入，使本人取得更多的盈余。而要使签约的居民少生病、不生病，就必需盲目地把防病和治病结合起来，坚持以居民安康为中心，用心做好预防性效劳，才干增加疾病发作。
三是有利于把患者尽能够留在诊所，降低医疗费用收入。为尽量把患者留在诊所，在NHS向全科医生预付的人头费中，不只有居民初级卫生保健费，还包括转诊费。规则全科医生每停止一次转诊，必需向承受转诊的医疗机构领取定额转诊费。这就使得全科医生有积极性把患者留在诊所，从而降低医疗费用收入。
四是有利于鼓励全科医生把承当的患者上下转诊、费用审核的义务变成盲目自愿的举动。由于在人头费一定的状况下，仔细把关，严厉审核，尽量增加没必要的费用收入，本人取得的盈余才干越多。
5、居民自在签约全科医生的权利是对全科医生最威望的考核
NHS赋予英国居民有自在签约全科医生的权利，本质上是把对全科医生的考核权和运用权交给了它的效劳对象。假如某个全科医生医术不高，态度不好，效劳不周，或许某个全科医生为控制费用在诊疗活动中呈现“该转不转”的景象，那么居民就有能够在下一个合同期内不再和这个全科医生签约。假如区域内一般或多数居民不再和这个全科医生签约，那么他的公家诊所就要封闭
NHS对中国的启示
理论证明英国形式契合医疗卫惹事业的开展规律，直到上世纪下半叶，仍有许多国度（如意大利、西班牙、澳大利亚、巴西、泰国等）将医疗体系从社会保险形式转成税收为次要卫生筹资机制的英国形式，从而使得医疗保证迅速完成了全民掩盖，医疗公道性大大进步。
NHS的成功对中国医改有宏大的启示，第一，“办效劳”是比“买效劳”愈加迷信的医疗保证形式。以后，“购置效劳”的观念，在我国非常盛行，这很大水平上是由于研讨的滞后。在实际上说，“购置效劳”的思绪，自身还是一种以利润为导向的竞争，这是和医疗卫生体系的目的不分歧的，会鼓励医疗机构提供高端的、昂贵的、复杂的和不用要的效劳，少提供预防保健效劳，招致医疗效劳的公道性和效率都降低。在理论上，由于医疗效劳的复杂性和目的的多元性，靠合同的方式购置医院效劳，监管的难度和本钱比政府直接办效劳要高得多。英国在阅历“外部市场”改制的重复后，深有领会。当然，医疗零碎中也是可以有竞争的。但那绝不是市场机制下的逐利竞争，而次要是在非逐利动机驱动下（如社会名誉，效劳模范，品德标杆等）的竞赛，这种竞争，不是经过“购置”的利润机制来完成的，而是经过政府考核和社会监视来完成的。
第二，树立公立医院绩效考核制度。英国的理论证明，由于公立医院是多目的、多产出的机构，而靠市场竞争，只能强化公立医院的盈利动机，添加短期行为，不利于公立医院进步综合绩效。树立绩效考核制度，不只是英国的做法，也是新世纪以来国际医疗变革的趋向。英国树立了完善的公立医院绩效考核制度：在考核主体上，不只卫生部门要考核，而且国会、审计、财政等部门和中央政府、居民自治机构对公立医院都要停止考核。考核的办法不只包括年度的例行考核，还包括不活期的抽查以及专项考核等。在考核的内容上，侧重于两方面：一局部是效劳质量，一局部是财务管理。以效劳质量为例，又分为平安、临床与本钱无效性、外部管理、以病人为中心、可及性和及时反响、医疗环境、公共卫生等措施；另外还包括病人/用户感受、出院后临时护理 等目标。
第三，公立医院提供的效劳应该停止本钱收益评价，按临床需求提供效劳。很多人不明白，“收费医疗”不会招致人满为患吗？实践上，英国有一整套按需配置的制度设计。公立医院是依据各种疾病的医治手腕的本钱和收益停止评价的根底上，依照临床需求的优先顺序来提供效劳，这样保证最需求的患者可以最优先享用效劳。在信息化如此兴旺的明天，这一点是不难做到的。1999年英国树立国度临床质量研讨院（NICE），其职责是经过对临床理论效果及其本钱停止研讨，提供临床质量指点准绳，公立医院展开的一切医疗效劳都要经过NICE的评价，以确保其廉价、适合、高效。推行那些有利于浪费本钱、进步效率的创新效果。
第四，医务人员必需有波动的职位和待遇。由于医疗效劳具有相当大的不确定性和集体差别，而这种差别次要是由医务人员靠专业知识来掌握的。假如施行“养事不养人”的补助政策，意味着医务人员必需经过本人提供医疗效劳情况来获取支出，将支出与医疗效劳挂钩，实质上是一种诱导逐利的行为，这不利于医疗体系控制本钱和进步效率。同时，医务人员的培育有很长的周期，“养人”也有利于波动队伍，构成波动的医患关系，对医务人员构成临时的鼓励。
“中国正进入医改的重要阶段，其中公立医院的变革是焦点之一。英国长达近70年的经历显示这个阶段很具应战性，希望英国NHS经历有助于中国医改。” Richard Armstrong指出。
Richard Armstrong于2013年4月参加NHS England并担任NHS England北区公共安康和基层医疗区域的担任人,这是NHS 4个区域中最大的区域，掩盖了1520万人口。作为北区基层医疗的区域担任人，Richard全体担任NHS England北区次要方案以及基层医疗的变革。Richard Armstrong教授将莅临EHIFA2018，并于全体大会和安康管理分论坛辨别分享英国基层医疗体系以及应用病患数据停止人口安康管理的话题。
关于“2018第四届国际智慧医疗创新论坛暨eHealthcare智创奖颁奖盛典”
2018年5月26日-27日，“第四届国际智慧医疗创新论坛暨eHealthcare智创奖颁奖盛典（EHIFA2018）”将如期于武汉光谷科技会展中心浩大开幕。本届大会将依托第十一届中国生物产业大会暨第三届“中国光谷”国际生物安康产业博览会的品牌优势,携手英国驻武汉总领馆，以“医联体风潮下的协作与创新”为主题，内容涵盖医联体与分级诊疗、近程医疗与医学影像、慢病管理+ 大数据 、 人工智能 等抢手范畴。更多会议及专家信息，请登录论坛官网：http://www.ehealthcareforum.com/
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信息来源：百度、安康界、21世纪经济报道
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