随着医疗保险制度的深化完善，医疗保险对医疗行为的监管显得日益重要。医疗行为监管直接关系到参保人的切身利益和医保基金的合理领取，而近年来诸如各类欺诈骗保行为、药店团体账户违规运用等景象屡禁不止，因而如何构建一致高效的医保监管体系已然成为新时代医改的重要命题。
2018年5月19日，《中国医疗保险》杂志社在西安召开第九期“医”“保”对话论坛，各地医保范畴的专家学者和业内同仁齐聚一堂，共同讨论在医保管理新格式、新情势下如何完善医保监管。在中央的理论操作中，各省市可谓“八仙过海，各显神通”，在监管方式的创新管理方面停止了很多积极无效的探究。此次论坛，上海、成都、西安市等地的医保管理专家辨别引见了中央医保监管的办法与成效。本文以西安为例，会上西安市社会保险管理中心副主任杨航莉为大家详细引见了西安市医保监管的理论措施与下一步考虑。
西安根本医疗保险全体概略
目前西安市已完成五险合一和市级统筹的管理形式。截至目前，医疗保险参保职工260万人，居民医保208万人（不含新农合）。定点医疗机构1210家，药店3159家。西安对定点医疗机构的管理实行郊区两级管理，市本级担任三级以上医院和三级以上规模连锁药店的管理，区县依照属地化准绳管理。
理论监管举措目前西安市医保结算实行以定额结算为主，单病种和按项目付费为辅的复合式结算方式。关于一些费用较高的手术项目，实行单病种付费的方式，关于结核病和肉体类疾病，采用按项目付费方式。结算方式不同，监管的重点和难点也不同，西安市在监管上已完成三个变化，一是从抽样反省到全程监管，二是从预先查处到事前防备，三是从依托行政手腕到依托古代信息技术。
西安关于医保监管的详细做法次要包括以下四个方面：
第一，强化监视力气。
从2016年起，西安实行医保经办的综合柜员制管理，经办业务分为效劳、管理和监视。效劳是对团体业务虚行综合柜员制管理。监视是成立专门的监视稽核部，担任定点药店的资历认定、协议签署和对医疗行为的监管。2016年，西安市医保局向社会延聘了50名社保业务监视员。同时，西安在对新增定点医疗机构违规处分的管理方面，约请了卫计、药监等部门参与，并树立了告发奖励制度，鼓舞患者自动监视医疗行为，由此树立起多方共同参与的监管格式。
第二，以协议管理为抓手。
首先，西安市对协议停止了标准化管理和制度完善，尤其关于新增定点医疗机构，在请求、受理、评价、签约等环节停止了标准化管理，且整个管理进程均是经过网上操持，地下通明。
其次，关于协议内容进一步细化。2016年西安关于协议内容停止了大幅度地修正，对效劳质量和违规行为处分规范等外容停止了细化和量化，加强了可操作性。在协议管理方面，虽然面临十分大的监管压力和监管难度，但关于定点医疗机构和药店都没有设定任何前置性的限制条件，一约一规，坚持以标准为次要准绳。
再次，医保监管表现集约。作为五险合一的经办形式，西安市对医疗、生育、工伤三险的医疗效劳协议一致文本、一致签署，在资历认定上也一致管理，处分方面会相互影响。关于协议管理实行省市联动，只需为省内认定的资历就可以相互签协议，在反省、考核、评选上也停止省市联动，对违规的处分相互通报，一处受罚，处处受限。
在对定点药店的管理上，发扬连锁药店总部的牵头作用，市医保局和每个单体店签定协议的同时，也会和连锁总部签一个特别协议，明白其对上司药店的管理职能和处分的连带责任。在此管理下，有的连锁药店总部曾经成立了医保办。最初，西安树立了约谈制度和黑名单制度，鉴于医疗行为的复杂性，尤其对一些模糊且不好断定能否违规的医疗行为，或许关于细微违规行为，西安采取提示说话，催促医疗机构自查自纠。关于黑名单制度，假如一年内医疗机构遭到两次以上处分，三年内不再签署医疗效劳协议。
第三，加大监视力度。
首先，在加大日常巡查、专项反省的根底上，对赞扬告发的稽察和典型案例的查处，西安发动社会力气共同参与，构在互联网思维的影响下，传统服务业不再局限于规模效益，加强对市场的反应速度成为传统服务业发展的首要选择。在互联网思维下，通过对传统服务业的改革，为传统服务业发展创造了全新的天地。成言论气氛。去年7月，西安电视台对医保局停止了电视问政，曝光了很多药店有违规刷卡和医保卡套现的成绩，该事情在社会层面也惹起较大振动。西安也借此时机展开了整理效劳次序、标准效劳行为的专项整治活动，借助弱小的言论气氛增强监管。经过近一年工夫的努力，团体账户刷卡和套保骗保等成绩也根本失掉遏制。此外，西安确定监管重点，关于按项目结算的医疗机构，如结核病、肉体疾病以及门诊血液透析的按项目付费，会采取每年反省的方式；关于二级以下医疗机构和民营医院，思索到有能够有降低出院规范的行为，所以采取活期抽查的方法停止监管。
第四，突出智慧监管的优势。
2016年以来，西安开端推行并片面运用智能监控零碎，在对7个目录库完善的根底上设定了4大类34项审核规则，对一切医疗费用停止全单审核。截止到2017年，整个扣除违规费用触及812万。
监管获得明显成效
经过2年多的理论和完善，西安医保监管成效明显。
第一，医疗保险制度运转颠簸。截至目前，职工医保累计结余可领取月数为12个月，居民医保为10个月，团体报销在政策范围内职工到达80%，居民到达75%。
第二，促进了定点医疗机构的盲目控费。关于定额结算方式，西安树立了静态调零件制，2~3年为一次调整周期。同时医院外部也树立了定额分配方法，不同的科室之间确定了不同的定额规范。医院外部树立费用剖析和考核机制，对超支费用的医院实行了院科两级分担，由此完成了医院的盲目控费。
第三，完成了医保经办的规范化管理。借助社保中心承当国度效劳业规范化试点义务，应用规范化的理念和办法，运用到医保监管中，将监管的协议、文本、执行顺序等停止了规范化建立，经过总结经历和自创其他中央一些好的做法，融入西安特征，制定了医保监管的规范化体系和详细规程。2017年12月，西安医保经办的规范化体系和规程经过了国度的验收。
面临的应战和下一步探究
西安市医保监管异样面临诸多应战。一是医保单方对等协商、良性互动的机制尚未完全树立。二是智能审核、监控零碎和管理方式关于控制医疗费用不合理增长，提升医疗效劳质量作用比拟无限。三是经办机构任务量大，专业人才完善，难以施行对医疗机构的时时监管等。
关于医保监管任务，西安市不断在探究愈加完善、精密化的管理方式，下一步将次要集中在以下三个方面：
第一，打造医保共建、共治、共享的管理格式。经过三医联动树立愈加成熟和完善的任务规则和互动机制，在尊重医疗行为规律的根底上发扬医保大数据的优势，构建政府担任、社会协同、大众参与的管理体系。
第二，进一步完善医保领取方式。首先，经过基金预算和弹性结算相结合，树立迷信合理和灵敏静态的费用补偿方法，同时添加单病种结算数量，探究点数法、DRGs等多种领取方式。其次，进一步完善效劳协议管理，将监管重点从医疗费用的控制转向医疗费用和医疗质量的双控制，提升医保基金的运用效率。
第三，进一步发掘医保大数据的价值，以此完善智能监控零碎。将审核规则尽能够前置到医院端，经过大数据剖析实行精准监管。西安市综合柜员制二期项目次要将对医保决策剖析零碎进一步开发，经过对医保数据的剖析、发掘和应用，自创其他中央在医疗行为剖析、诊疗方案剖析等方面的大数据剖析手腕停止控制医疗费用的不合理增长，提升医保监管程度，为医疗保险制度的继续开展和基金的平安运转发扬积极的作用。
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