2009年,葛文德(Atul Gawande)在《纽约客》上宣布了长文《本钱谜团》(The Cost Conundrum),剖析了美国得克萨斯州一个小镇的医疗数据,提出了一个庞大的成绩: 为什么美国的医疗收入占GDP比例在兴旺世界高居前列,但是人均寿命和安康情况的排名却垫底?换句话说,是什么招致 美国医疗行业 的“价高质次”成绩。
葛文德的这篇文章,惹起了巴菲特的左右手芒格的留意。当年他读完葛文德的文章,立即寄给《纽约客》一张两万美元的支票,并附上一张便签:“文章对社会太有价值,请葛文德教授收下这份小礼物。”这恐怕是前挪动互联网时代最大的点赞红包了。《纽约客》把芒格的支票退了回去,芒格又加了一张两万美元的支票再寄回来。这次,葛文德收下了,把钱捐给了他在波士顿做内科医生的医院。
葛文德自从二十世纪90年代开端给《纽约客》写专栏,从分享本人的从医阅历开端,对医疗行业停止深化察看,逐步成为美国医疗业的“良知”和宣扬 医改 的先锋。他的两本书《清单反动》和《最好的辞别》都有了中文版,可以说是对医改的两个症结点的深挖。《清单反动》找到了医疗体系中成绩的“二八散布”,提出了十分有建立性的建议;而《最好的辞别》则是给日益老龄化的福利国度指出了另一种能够。
假如你读过《清单反动》和《最好的辞别》,你会对葛文德对医疗行业面临成绩的探究和处理思绪有所理解。他不断在探究,如何应用流程、如何找到医疗体系中的二八散布,从而来提升效率、降低费用。
一
《清单反动》聚焦葛文德最熟习的医疗范畴——内科手术——葛文德自己在波士顿的一家医院做内科手术医生,也是哈佛医学院的教授。手术是一项以主刀医生为中心的活动,需求实习医生、麻醉师和护士的协作。葛文德的数据剖析发现,内科手术由于感染形成的不测最多,给病人带来的损害也最大,当然也形成了医疗体系特别多的糜费。假如有什么方法来增加手术中的感染,就能少量增加不测,也大幅增添医疗开支。
葛文德的建议很复杂:医院应该向航空业学习,在手术室外面引入航空业运用了多年的清单体系。
在飞行变得更自动化之前,飞行驾驶舱里至多有三四名成员:机长、副驾驶、机械师和通讯员。机长经常是说一不二的人物,有点像手术台上的主刀医生。飞行进程中很能够呈现这样那样的成绩,也需求对各种新成绩迅速做出判别,假如反响恰当,后果将十分严重。呈现复杂的紧急状况,需求回到当下汹涌澎湃的AI浪潮,正如所有的企业都被互联网化一样,所有的互联网企业都将 AI 化。而这些互联网企业中,也包含CSDN。同时,作为全球最大的中文IT社区,CSDN还有一个历史使命——为广大的互联网公司进行AI赋能。机组的每个成员都参与应对,但是由于机长有威望,假如机长判别失误,而其他机组成员没有可以即时指出,很能够错失应对机遇。正是由于这两种状况的存在——缺乏一致应对成绩的流程,机长又过度专权——在几十年前,掉飞机的几率比如今要大得多。
航空业的对策是,引入清单,从降落前的预备,到各种紧急情况的应对,飞机制造商和航空公司编纂了详细的清单。清单不只仅为正常飞行和紧急状况处置引入了明白的流程,也重新建构了驾驶舱里的权利场。清单处置的正确做法是正副驾驶中一人念清单,一人依照清单反省仪器,假如机长出错,副驾驶随时可以纠正。
虽然机长依然是整个飞机的总担任人,但是清单反动强调了“流程精确”和“现实第一”,也给了机组中资历比拟浅的成员去“应战威望”的时机,逐步改动了驾驶舱文明,鼓舞机组中每个参与者看到成绩都勇于发声。清单反动带来的成效明显,由于机组失误操作形成的空难数量大幅下降,航空业的平安程度稳步提升。
美国很多医院的手术室和清单反动前的驾驶舱相似:主刀医生有相对威望,说一不二。 实习医生和麻醉师都是助手,护士更像跟班,基本没有说话的份。手术之所以感染高,一个很大的缘由是主刀医生本人消毒不完全。谁来反省主刀医生?葛文德以为,这应该是清单反动的打破点。让主刀医生依照清单消毒,让护士有权利依照清单反省主刀医生能否完成消毒流程。
不要小看这一项小小的改动,它带来了宏大收效:不只手术感染率大幅下降,护士第一次在手术室里有了发言权。消毒流程清单的施行带来最大的改动其实是手术室里的权利场。护士作为参与者,当她们看到成绩的时分,勇于向主刀医生提出了。一旦经历的威望让位于现实的威望,手术室里的错误率也随之下降。
葛文德对贯彻流程与改动团队协作权利场的考虑,不只使用于手术台,《清单反动》被世界卫生组织采用,在全球推行。
二
《最好的辞别》(BeingMortal,我团体更倾向于翻译成《终有一死》)则是葛文德对老龄化的考虑。和《清单反动》一样,异样直指医疗体系的另一个本钱很高效果却引发很多争议的范畴,对罹患绝症老人的临终关心。
他算了一笔经济账:绝症患者延续生命的医治占总医疗开支的比例不小,以美国为例,其25%的医疗费用用在5%的病人身上,而且都是在他们临终的最初一年。科技的开展让延续死亡变得容易得多,但是本钱昂扬:化疗一个月12000美元,重症监护室(ICU)一天4000美元,一台手术一小时7000美元……
相比尽能够延续生命的诊疗,美国和其他兴旺国度一样,其实曾经有了其他的选择,也就是临终安养院(Hospice)。 临终安养院有着完全不同的目的,关注的是临终病人的生活质量,而不是不惜一切代价延伸生命。曾经有一些实验证明,临终安养院既能浪费本钱,又能够比不顾一切的医治更能延伸生命。
一项实验发现,运用临终安养效劳的人绝对于其他临终病人去急诊室的次数增加了一半,呆在ICU的工夫增加了三分之二,总医疗本钱下降了四分之一。而美国麻省一家医院2010年的一项针对151名早期肺癌的病人跟踪调研发现,那些承受治本医治的病人比拟早就中止了化疗,也比拟早开端运用临终安养效劳,在人生最初一段工夫的病痛要少一些,而且存活工夫相比坚持医治的人还要长25%。
葛文德对此有一段参禅悟道的领会:“只要当你不再努力活得更长的时分,你才干活得更久。”对此,他其实是有团体亲身阅历的。葛文德的父亲是第一代印度移民,也是一位老医生,最初罹患肺癌的那段阅历,是追求继续诊疗还是保持医治布置好最初的光阴?两种选择让葛文德深入认识到了应该对“老与死”重新反思。
老与死,是终极的话题。但是如何养吾老,如何面对死亡,当代的人们却充溢了误区。依赖医疗维持的生命,其实只是最近五十年才发作的事情。在此前,死亡有着一套轨仪。
假如面临老与死,仅仅是为了延伸生命而在所不惜,却忘却了人之所以为人的存在感,这值得吗?工夫是绝对的,有质量的生活应该是更需求去追求的。在面临老与死的命题的时分,我们或许被求生的愿望所遮盖,或许为身边人的保护而迷茫,或许由于科技的提高而自觉悲观,而无视了人存在的最粗心义:由于有亲情,有友谊,有家园,有梦想。老了,不应该从熟习的家园中根拔而出,置身于似乎囹圄一样的老人院终老。濒死,也不应该被投放进消毒水洋溢的病房中,生命被仪器和药物操控所延缓,却没有了光泽。
关于老与死,相似的领悟不少。
KPMG(毕马威会计师事务所)的后任CEO 奥凯利(Eugene O'Kelly)在遗著《追逐日光》(Chasing Day-light)这样扫尾:“我很侥幸。医生通知我,我只剩下三个月的工夫了。”这是令人难以相信的文字。但是假如你细心去读,会发现奥凯利认识到了,当每一天都要像一周那样去过,去珍惜,去和每团体道别的时分,生命的意义忽然不同了。“假如我通知你,努力发明出30个完满的日子,你能么?”他在书的最初给每团体提出了应战。
另一位印度裔医生卡拉尼什在遗著《当呼吸化为空气》(When Breath Becomes Air)也给出了对绝症和生死的新的了解,不同于我们所罕见的“打败病魔”,与绝症你死我活的竞争外,卡拉尼什在书中提出要对对工夫维度重新了解,进而对将来、追求、喜乐的重新追求。找出“活在当下”的意义,就需求对医疗有重新的认知,让罹患绝症的人过有质量的生活,选择有尊严的死亡。
相似的生死观在艾伦瑞克(Bar-bara Ehrenreich)的旧书《自然死亡》(Natural Causes)中表达地更为明晰。这位76岁的英国作家从几年前起就决议保持癌症筛查和体检,由于她认识到了余生太可贵,不应该糜费在诊疗室的等候里。英国的国民保健效劳署(NHS)应该是东方国度全民健保做得比拟好的体系了,但是效率也在下滑,明天至多有25%的病人专家诊疗需求等候18个星期或许更长。而且随着科技的开展,英国用在处方药的收入在过来五年下跌了70%,英国医疗收入的预算每年增幅才不到2%,如何控制高企的医疗本钱成了大成绩。
三
其实几年前葛文德就在考虑如何针对美国医疗体系的价高质次情况提出变革措施。他提出,大企业应用本人给员工提供医保的时机重整旗鼓是一个方向。比方说美国最大的批发商沃尔玛就针对脊柱神经、心脏和器官移植这三大手术,与全国几家大医院的杰出中心签约。
沃尔玛这么做的动力很复杂,一方面希望为员工提供更好的医治,另一方面想省钱。这三种手术是最贵的手术,动辄几万到几十万美元,而且很容易发作感染,一旦发作感染,诊疗的费用更高。沃尔玛签约的这几家医院,由于感染率低,证明手术流程有保证,他们也乐意与沃尔玛签署了固定价钱的医治合同。
从“按效劳项目”免费转向按后果免费,是沃尔玛实验的一项重要尝试。之前医生和医院的支出都是计件工资,依照效劳、诊疗和手术免费。 这种形式是招致美国医疗费用居高不下的次要缘由,由于在这一形式下,医院和医生按每一项反省或医治项目向保险公司列支费用,而不思索诊疗的后果。医生因而有动力向患者开出不用要且昂贵的诊疗项目,另一方面一些必要的反省却能够由于免费廉价而被医生和医院疏忽。
其实,美国前总统奥巴马早在2010年开启的全民健保医改中,就提出一项重要措施,逐渐取消医院“按效劳项目免费”的形式。比方,规则每一例成功的髋关节置换手术的费用。这一措施希望在医疗体系中引入更多的竞争,鼓舞医院和病人都积极去探究更好更廉价的诊疗方式,这样有竞争力的医院可以播种更多病人,从而支出添加,而病人也由于更好的诊疗而不必担忧不用要的开支,降低全体医疗本钱。
惋惜特朗普下台之后根本上推翻了奥巴马医改,美国医疗体系变革又回到了原点。
直到巴菲特、贝索斯和摩根大通的CEO戴蒙(Jamie Dimon)往年1月底宣布结合声明,宣布在美国成立一家独立的合资医疗公司,很多人又看到了医改的希望。合资公司次要是为亚马逊、伯克希尔哈撒韦和摩根大通三家公司加起来大约100万员工提供新的医疗保健处理方案,降低医疗本钱。这一音讯一经宣布,美国保险公司和连锁医疗商的股价应声下跌。
假如回溯一下历史,美国之所以会开展出如此臃肿高本钱的医疗体系,是由于二战时期罗斯福总统为了限薪的同时又能让一些公司可以吸引到更优秀的人才, 决议允许公司在医保上下功夫,用提供更好的医保来吸引人才。政策的后果却把医保变成了次要由企业承当的绝对碎片化的产品,让美国变成兴旺国度中独一一个没有全民医保的国度。奥巴马医保是最贴近全民医保的变革尝试,却根本上被特朗普推翻。
解铃还须系铃人,无法从国度层面去变革医疗体系,巨头们抱团努力提出另类的可行方案。
关键要看选择谁来做三巨头合资医疗机构的掌门人。最近,音讯确认,集医生、教授、作家于一身的葛文德被任命为这家还没有正式称号的医疗机构的CEO。他将于7月履新。非典型的指导者来指导一个另类的医疗机构,没有比这更抓人眼球的新闻了。
四
葛文德在任命之后表示:“美国医疗体系出了缺点,应该有更好地选择。”由于有亚马逊这家科技推翻传统的公司参与其中,很多人都等待葛文德能应用新技术来推翻医疗这一传统过时的操作零碎。仅以美国为例,能够被推翻的就是一个三万亿美元的医疗产业。
葛文德能推进什么样的创新尝试?
有评论者以为, 选择葛文德作为指导者,预示着三家巨头协作的医疗机构能够会更注重应用新技术和大数据来创新医疗形式,而不只是专注于创立直接应战现有医疗体系和保险体系的另类医疗平台。 也有评论者以为,虽然葛文德的短板是缺乏指导大机构的经历,但是他对医疗产业的将来有着明白的愿景和激烈的变革使命感,应该可以推进创新变革。
当然,在大数据和 人工智能 狂歌猛进的时代,确实是重整旗鼓,推进医疗行业做出改动的最佳机遇。既然AI曾经在改动世界,它能驱动自动驾驶、能让信誉卡防欺诈变得更廉价、能驱动网飞(Netflix)这样的公司做到电影的特性化引荐,为什么医疗不能大规模应用AI来让诊疗变得更定制化、更廉价也更便当?
成绩出在技术和文明的十字路口。要改动医疗,并不是仅仅依托新科技就能完成的,需求改动的是医院和医生的价值体系、鼓励方式和习气,每一项都不容易。
比方说清单反动在医疗体系中被普遍推行,确实起到了一定的作用,但是在AI时代,清单曾经有它的缺乏之处了。由于清单代表了一种临界点思想,是对病人病情静态的调查和预测。假如只注重清单,却没有方法鼓舞医生对每个病人的病史做一番梳理,静态去掌握病情的开展,就很难提升医疗的质量,真正做到特性化医疗。
应用大数据和AI来协助医治,首先就需求掌握病人各种病症的开展状况,再与人群特征的大数据做比对,才干做出更好地诊断。而要鼓舞医生静态去思索病人的病情,就得改动医生的任务流,改动医生全体总是在赶工夫,看诊工夫短、压力大,强度高的情况。这才是难点。
此外医疗行业在大数据使用上还存在全体行业的缺陷。少量的医疗数据用于整团体群的疾病研讨,却很少有对单个病人患病概率这种最根底的数理统计。比方医生常常犯“根底概率疏忽”的成绩。 例如,一个40岁女性去做乳腺X光反省,后果呈阳性,假如机器反省正确率为80%,那么她罹患乳腺癌的概率究竟是多少?很多医生会说80%。现实却需求思索很多其他要素,比方40岁女性人群中乳腺癌患病率只要1%,比方检测的假阳性比率为10%。综合这两点之后,医生正确的诊断应该是这位患者患病率要小得多,约为7.8%,因而谨慎的做法是做进一步反省,而不是马上建议手术或许化疗。
大数据的使用也面临应战。一些最根本的议题,比方说医疗数据的采集、共享、剖析和运用,并没有一个一致的大家都承受的新的范式。即便像
NHS(NationalHealthService,即英国国度 医疗效劳 体系)这样国有的医疗体系,也存在医院和医院之间数据不兼容的成绩,让共享数据剖析变得很难。
医疗数据的搜集和剖析,在很多医院还停留在南丁格尔所创建的数据迷信规范程度上。而这种数据管理范式和古代医院的设计——思索到充沛的通风和照明,分病区散布避免传染——都是南丁格尔在1856年英俄克里米亚和平之后提出的。
使用了一百六十年的操作零碎,无论是硬件还是软件,都到了迭代的时分了。如何让医院与数据工程师更好地协作?如何依据大数据和AI的要求重新设计医院和诊疗流程?这些都是新技术在医疗行业推行使用面临的应战。
假如说十年前芒格的四万美元支票是对葛文德协助医疗行业“改动认知”的赞赏,那么十年后巴菲特和贝索斯把变革医疗机构教给他来指导,则是对他“理论创新”的期许。从察看者、剖析者,到指导者、践行者,葛文德的这次跨越,能够在医改范畴创始出一片新天地,也是他推进医改“知行合一”最好的时机。不过,代价也不小。而作为读者,要忍耐将来几年暂别他的美丽文章了。