几周前，在我去参与 癌症 和精准医学会议的路上，我想到Saul Steinberg在《纽约客》封面的插图“View From Ninth Avenue”。这幅画描画了从一个典型的纽约人的眼睛看到的世界地图。我们仿佛站在纽约第九小道的某个中央，朝水那边望去。第十小道上四处都是行人和车辆。哈德逊河是一个灰蓝色的条带。
但是世界上的其他中央都消逝了——不相关的，有关紧要的，像芝麻掉在饼上。堪萨斯城、芝加哥、拉斯维加斯和洛杉矶是地平线上的闪光点。有一条水域表示太平洋，还有一些悠远的国度：日本、中国、俄罗斯。整幅画就像是一个自恋和顽固己见的笑话：纽约人的世界从纽约开端和完毕。
2000年代中期，我有时觉得到，癌症医学仿佛正在从本人的第九小道观看世界。我们的愿望被基因组学主导——新发现的对细胞基因组停止测序的才能（“基因组”是指存在于生物体或细胞中的全套遗传物质）。
当然，癌症普通是由基因渐变驱动异常细胞生长而惹起（细胞生理学的其他特征，如细胞的代谢和存活也遭到影响）。经过鉴定癌细胞中的渐变基因，按这个逻辑，我们设计杀死细胞的新办法。由于关于集体患者的渐变是共同的——某个女性的乳腺癌能够有12个基因渐变，而另一个乳腺癌患者能够是不同的16个基因有渐变——我们将“集体化”癌症药物给予患者，从而大大进步了医治的无效性。
这种想法有令人振奋的记载。在2000年代，一种名为赫赛汀（Herceptin）的药物被证明对乳腺癌患者无效，但前提是癌细胞携带HER-2基因遗传渐变。另一种药物格列卫（Gleevec）只要在肿瘤细胞具有BCR-ABL基因渐变或c-kit基因渐变时才起作用。在我们的许多基因组信徒的头脑中，癌症成绩曾经变成了一个相当复杂，可扩展的算法：找到患者的渐变，并将这些渐变与药物相婚配。一切其他变量——癌细胞存在的细胞环境，癌症四周的代谢和激素环境，或许是癌细胞四周的人体——能够是不相关的悠远的点：（就像那幅画上的）日本，中国，俄罗斯。
为了完成基因渐变指点医治，研讨人员开端了两种实验。第一种被称为“篮子实验（basket trial）”，含有相反渐变的不同类型的癌症（例如肺癌，乳腺癌和胃癌）用相反的药物医治——实质上，是把基因程度上类似的癌症放进同一个“篮子”。与“篮子实验”相反的是“雨伞实验”。一种癌症——例如肺癌或黑色素瘤——依据基因渐变分为不同的亚型，并且每种亚型都用不同的靶向药物医治。在罕见的伞（肺癌）下——携带不同基因渐变的肿瘤将用完全不同的药物停止医治。
篮子实验有些效果。 2015年宣布了一项具有里程碑意义的研讨，122名患有几种不同类型癌症（肺癌，结肠癌，甲状腺癌）的患者具有相反的基因渐变，因而运用相反的药物vemurafenib医治。 这种药物在某些癌症中起作用——在肺癌中有42%的缓解率——但在其他癌症中基本没有：结直肠癌的缓解率为0%。虽然这个药物靶向的渐变在一切人类癌症中绝对较稀有，但最近该药的篮子实验曾经显示出惊人，甚至耐久的缓解率。
雨伞实验呢？后果良莠不齐——有些人还令人绝望。一项BATTLE-2研讨依据基因测序将肺癌患者分红不同的组，每组用四种不同的药物组合停止医治。该实验希望证明含有K-RAS基因渐变的肿瘤患者对一种特定的药物组合特别敏感（在小鼠的临床前数据标明这种组合对患者无效）。
但是这项雨伞研讨中费力的战略——对肿瘤停止活检，测序，然后将患者依照渐变指点医治——提供了很少医治方面的新停顿。总体上，携带K-RAS基因渐变的患者（癌症生长的关键驱动基因）在给予组合药物医治时没有活得更长。一位专家评论道：“最终，该实验没有确定任何新的有前景的医治办法。”测序似乎没有使我们的医治变得愈加明智。
这些晚期研讨的绝望加剧了对精准医学的地下批判。 也许我们被基因测序技术迷惑——完全看到癌症的遗传实质，难免会生出用靶向药物治标的愿望。 来自M.I.T.的癌症生物学家Michael Yaffe博士在《Science Signaling》杂志上写道：“生物医学迷信家沉浸于数据，就像酗酒者沉浸于廉价的酒一样。在那个陈旧的笑话中，醉汉在灯下寻觅丧失的钱包，生物医学迷信家也倾向于在最亮的测序范畴研讨——这里可以尽能够快地取得最少数据。像数据瘾小人一样，当真正在临床上有用的信息能够在其他中央时，我们依然持续关注基因组测序。”
这是肿瘤学家和患者如今的愿景，寻觅“其他中央”——第九小道以外的世界。癌细胞内的渐变当然携带相关生理学信息——其生长倾向、软弱性、招致致命疾病的能够性，但除了渐变之外，还有另一个信息世界。
为了在人类宿主体内生长和繁衍，癌细胞必需指派数十甚至数千个非渐变基因来到达其目的——将这些基因“开启”和“封闭”，就像病理学指挥官劫持了一艘船，如今他要用一切正常的齿轮和杠杆来开启新的歹意征程。并且癌细胞必需生活在其宿主体内的环境中——逃防止疫零碎，占领某些特定组织，转移到十分特殊的部位（在一些癌症中是骨骼而不是肾脏；在一些癌症中是肝脏而不是脾脏）。
假如“临床上真正有用的信息”位于这些范畴内——在癌细胞拉拢的正常基因网络中，在癌细胞与宿主的免疫零碎互相作用的机制里，或许在癌细胞生长需求整合的代谢途径中？
在往年芝加哥举行的美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，展现了这个正在改动的、也愈加宽广的癌症精准医学的前景。也许本届ASCO会议上汇报的研讨中最重要的是一项大规模临床实验，该实验依据癌细胞中基因表达形式（而不是单基因渐呼吁行业者在政府部门出台相关政策标准的之前，从业者一定要规范自己的行为准则健康有序的快速发展。变）确定了不会从化疗中获益的乳腺癌患者。经过辨认携带这些“更平安”的遗传指纹的肿瘤，该研讨无望每年使不计其数女性防止有毒、昂贵且有效的化疗。找到不应该被归入规范化疗篮子的患者的才能，这也必需成为精准癌症医治最有价值的目的之一。在ASCO上，其他团队展现了新一代药物的效果，这些药物调动人体免疫零碎去攻击某些癌症，经过寻觅癌细胞上的生物标志物，预测哪些肿瘤能够会有反响（提示：它能够不是单个基因渐变）。
关键一点在于，精准医学不只仅是精准的捕获基因渐变。它能够没那么高技术含量，能够适用于癌症以外的其他疾病。在骨科中，精准医学能够是发现肩部骨折的渐变，预测传统肩部手术对这些患者不会成功。 它能够会再次用到基因测序——但这次是用基因组合的算法来预测后果（例如，条件A加B，去掉C，会对药物有反响吗？）。或许它能够会完全跳过基因测序：在我的实验室里，一位博士后正在用迷你的“类器官”技术从集体患者身上培育癌细胞——重现活肿瘤的三维细胞构造——并测试数千种药物，在患者用药前找到能够在这些类器官中起作用的药物。
当然，这些办法还必需在随机临床实验中停止测试，以确定它们能否提供好处。它们能否基于合理的本钱？这些益处能否会对公共安康发生影响？但是癌症医治的革新需求工夫、耐烦和勤勉，以及疑心主义。经过减少对精准医学的定义，我们也减少了为患者提供精准、周到的医治，或许有时不医治的雄心。假如再经过这种减少的狭窄来对待癌症，那将是一种耻辱。